Marca da bollo

Al Comune di BRALLO DI PREGOLA
-Servizi Cimiteriali-

DOMANDA DI CONCESSIONE DI SEPOLTURA 

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________________

nato/a a____________________________________________il______________________________________

residente in_______________________________________via_________________________________n°____

codice fiscale_______________________________________________________________________________

Visto gli Art. 28 e 31 del Regolamento dei Servizi Cimiteriali

CHIEDE

la concessione del loculo/ossario_______________________________________________________________

nel Cimitero di_____________________________________________________________________________

per la tumulazione del defunto____________________________________nato a________________________

il______________________________deceduto a______________________________il__________________

Il/la sottoscritto/a in qualità __________________________________________________________________
specificare il grado di parentela o di affinità col defunto

dichiara di essere a conoscenza delle norme contenute nel vigente Regolamento Comunale dei Servizi Cimiteriali e di agire anche in nome e per conto di altri eventuali aventi titolo.

li ________________________________

______________________________________

La presente domanda è presentata dalla ditta …………………………………….………………….., la quale dichiara di agire per conto del richiedente, su suo espresso mandato, per la realizzazione del servizio richiesto.

			……………………………………………..